1. 건강보험 제도 ⏫

📌 1.1 건강보험 모델

📌 1.2 실제 의료비(총진료비)

📌 1.3 한국 건강보험 개요

⬇️ 건강보험 심사평가원 홈페이지 국민건강보험 제도 안내 페이지 링크 참조 ⬇️

🔗건강보험 심사평가원 “국민건강보험 제도” 안내 링크

2. 건강보험 역사 ⏫

📌 2.1 1990년대 이전

• 1963년 : 300인 이상 사업장 임의적용 근거 마련
• 1977년 : 500인 이상 사업장 의료보험 실시
• 1979년 : 300인 이상 사업장 당연 적용, 공무원 및 사립학교 교직원 업무 개시
• 1981년 : 100인 이상 사업장 당연 적용
• 1988년 : 5인 이상 사업장, 농.어촌 지역 의료보험 확대
• 1989년 : 도시지역 의료보험 전국적 실시(전국민 의료보험 완성)

💡 직장, 지역, 공무원, 교직원 등 각각 적용 법률과 운영 주체가 분리

📌 2.2 1990년대 이후

• 1998년 : 의료보험 통합(공무원 및 사립학교 교직원 보험 및 지역의료보험 통합)
• 1999년 : 국민건강보험법 제정(건강보험 심사평가원 신설)
• 2000년 : 국민건강보험법 시행, 건강보험심사평가원 및 국민건강보험공단 업무개시
• 2003년 : 직장 가입자와 지역 가입자의 보험제정 통합
• 2011년 : 사회보험 징수 통합(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험)
• 2019년 : 외국인 지역가입자 당연 적용

💡 분리 적용되어 운영하던 보험제도와 재정을 통합하여 운영

3. 건강보험 운영 ⏫

📌 3.1 건강보험 당연지정제

당연지정제는 의료기관(병원, 의원 등)이 국민건강보험공단과 계약을 맺고
건강보험 적용 의료기관이 되도록 강제하는 제도
즉, 의료기관을 개설하면 자동으로 건강보험 요양기관으로 지정되고, 건강보험 환자를 거부할 수 없다
국민건강보험법에 따라 기업 부속 의원 등 극히 일부를 제외한 모든 의료기관은
요양급여 진료를 하는 요양기관으로 지정된다

✅3.1.1 : 도입 목적

• 국민의 의료 접근성 확보 : 어느 병원을 가도 건강보험 혜택을 받을 수 있도록
• 의료서비스의 공공성 유지 : 병원들이 돈이 되는 비급여 진료만 하지 않도록 유도
• 보편적 의료보장 실현 : 전국 어디서나 건강보험 적용 의료서비스 제공

✅3.1.2 : 장점

• 전 국민 보장성 강화 : 누구나, 어디서나 보험 혜택을 누릴 수 있음
• 의료서비스의 형평성 확보 : 의료기관이 보험 진료를 거부하지 못함
• 의료비 통제에 기여 : 보험 수가(진료비 기준)가 적용되므로, 과도한 진료비 요구 방지

✅3.1.3 : 단점 및 논란

• 의료기관의 자율성 제한 : 병원이 건강보험 진료를 거부하고 자유롭게 진료비를 책정이 불가
• 수가(진료비) 저하 문제 : 정부가 정한 수가가 낮다는 불만 → 의료 질 저하 우려
• 민간 중심 시장화 주장 : 일부는 선택권 확대 및 의료산업 경쟁력 확보를 위해 “지정제 폐지” 또는
  “계약제 전환”을 주장

📌 3.2 건강보험 재정

4. 건강보험 지급 ⏫

📌 4.1 진료비 지불 제도

✅4.1.1 : 행위별수가제

의료인이 제공한 진료 행위 하나하나에 대해 각각 수가를 책정하고 그에 따라
건강보험에서 비용을 지급하는 방식으로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 이 제도를 사용하고 있다

✅4.1.2 : 포괄수가제(Diagnosis Related Group)

행위별수가제와 대비되는 개념으로 환자의 진단명 및 치료범주(입원부터 퇴원까지)를 기준으로
일괄된 금액을 건강보험공단이 포괄적으로 지급하는 제도로써 현재 4개 진료과 7개 질병군
(맹장염, 탈장, 제왕절개 등)에 한해 전국 의료기관에 의무 적용으로 2013년 7월부터 시행 중이다

✅4.1.3 : 신포괄수가제(New DRG)

신포괄수가제는 기존 포괄수가제(DRG)와 행위별수가제의 장점을 합쳐 만든 혼합형 지불제도로
기본적인 치료는 묶음 가격(포괄)으로 계산하고 일부 고가 치료는 별도로 계산하는 방식이며
지역거점병원 등 총 78개 의료기관에서 시행 중이다

⬇️ 건강보험 심사평가원 홈페이지 안내 페이지 링크 참조 ⬇️

🔗건강보험 심사평가원 “지불제도” 안내 링크

5. 의료급여 제도 ⏫

📌 5.1 의료급여 제도란?

의료급여 제도는 경제적으로 어려운 국민에게 국가가 의료비를 지원해 주는 공공의료보장의
사회보장제도로서 건강보험과 달리 정부의 재정으로 운영되는 의료보장 제도입니다

📌 5.2 수급권자 구분

✅ 5.2.1 : 1종 수급권자

• 국민기초생활보장수급자 : 근로무능력가구, 결핵질환자, 희귀난치성질환 또는 중증질환자
• 타법적용자 : 이재민, 노숙인
  근로무능력자, 국가유공자, 국가무형문화재의 보유자, 북한이탈주민, 5.18민주화운동 관련자
• 행려환자

✅5.2.2 : 2종 수급권자

• 1종 수급권자 기준에 해당하지 않는 자

📌 5.3 의료급여 절차

의료급여 수급자가 의료서비스를 이용할 때 따라야 하는 진료 이용 흐름은
단계적으로 1차 → 2차 → 3차 의료기관 순서로 진료를 받도록 하는 절차대로 이용해야 하며
상급의료기관의 진료를 받으려면 의료급여의뢰서를 발급 받아서 이용해야 하며
회송시에는 의료급여회송서를 발급 받아 이용해야 하는데 이 절차에 의하지 않고 이용할 경우
소요비용은 전액본인부담 처리가 된다

⬇️ 건강보험 심사평가원 홈페이지 안내 페이지 링크 참조 ⬇️

🔗건강보험 심사평가원 “의료급여제도” 안내 링크