1. 국민건강보험 개요 ⏫

건강보험 심사평가원 홈페이지 국민건강보험 제도 안내 페이지 링크 참조

🔗건강보험 심사평가원 “국민건강보험 제도” 안내 링크

2. 국민건강보험 역사 ⏫

📌 2.1 1990년대 이전

• 1963년 : 300인 이상 사업장 임의적용 근거 마련
• 1977년 : 500인 이상 사업장 당연 적용
• 1979년 : 300인 이상 사업장 당연 적용, 공무원 및 사립학교 교직원 당연 적용
• 1981년 : 100인 이상 사업장 당연 적용
• 1982년 : 16인 사업장 당연 적용
• 1988년 : 5인 이상 사업장 당연 적용

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📌 2.2 1990년대 이후

• 1998년 : 국민의료보험법 제정(공무원 및 사립학교 교직원 보험 및 지역의료보험 통합)
• 1999년 : 국민건강보험법 제정(공무원 및 사립학교 교직원 보험 및 지역.직장의료보험 통합)
• 2000년 : 국민건강 보험법 시행, 건강보험 심사평가원 및 국민건강보험공단 설립
• 2002년 : 국민건강보험 재정건전화 특별법 제정(2006.12.31 종료되는 한시법)
• 2003년 : 직장 가입자와 지역 가입자의 보험제정 통합
• 2011년 : 사회보험 징수 통합(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험)
• 2019년 : 외국인 지역가입자 당연 적용

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3. 국민건강보험 운영 ⏫

📌 3.1 건강보험 당연지정제

“당연지정제”는 의료기관(병원, 의원 등)이 국민건강보험공단과 계약을 맺고
건강보험 적용 의료기관이 되도록 강제하는 제도
즉, 의료기관을 개설하면 자동으로 건강보험 요양기관으로 지정되고, 건강보험 환자를 거부할 수 없다
국민건강보험법에 따라 기업 부속 의원 등 극히 일부를 제외한 모든 의료기관은
요양급여 진료를 하는 요양기관으로 지정된다

✅ 도입 목적

1. 국민의 의료 접근성 확보 : 어느 병원을 가도 건강보험 혜택을 받을 수 있도록
2. 의료서비스의 공공성 유지 : 병원들이 돈이 되는 비급여 진료만 하지 않도록 유도
3. 보편적 의료보장 실현 : 전국 어디서나 건강보험 적용 의료서비스 제공

✅ 장점

1. 전 국민 보장성 강화 : 누구나, 어디서나 보험 혜택을 누릴 수 있음
2. 의료서비스의 형평성 확보 : 의료기관이 보험 진료를 거부하지 못함
3. 의료비 통제에 기여 : 보험 수가(진료비 기준)가 적용되므로, 과도한 진료비 요구 방지

✅ 단점 및 논란

1. 의료기관의 자율성 제한 : 병원이 건강보험 진료를 거부하고 자유롭게 진료비를 책정할 수 없음
2. 수가(진료비) 저하 문제 : 정부가 정한 수가가 낮다는 불만 → 의료 질 저하 우려
3. 민간 중심 시장화 주장 : 일부는 선택권 확대 및 의료산업 경쟁력 확보를 위해 “지정제 폐지” 또는 “계약제 전환”을 주장

📌 3.2 건강보험 재정

4. 국민건강보험 특징 ⏫

📌 4.1 진료비 지불 제도

⓵ 4.1.1 행위별수가제

의료인이 제공한 진료 행위 하나하나에 대해 각각 수가를 책정하고 그에 따라
건강보험에서 비용을 지급하는 방식으로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 이 제도를 사용하고 있다

⬇️ 건강보험 심사평가원 홈페이지 안내 페이지 링크 참조 ⬇️

🔗건강보험 심사평가원 “행위별수가제” 안내 링크

⓶ 4.1.2 포괄수가제(Diagnosis Related Group)

행위별수가제와 대비되는 개념으로 환자의 진단명 및 치료범주(입원부터 퇴원까지)를 기준으로
일괄된 금액을 건강보험공단이 포괄적으로 지급하는 제도로써 현재 4개 진료과 7개 질병군
(맹장염, 탈장, 제왕절개 등)에 한해 전국 의료기관에 의무 적용으로 2013년 7월부터 시행 중이다

⬇️ 건강보험 심사평가원 홈페이지 안내 페이지 링크 참조 ⬇️

🔗건강보험 심사평가원 “포괄수가제” 안내 링크

5. 안내 ⏫

6. 기타 ⏫