국민건강보험

[최근 수정 일시 : 2025-04-14]

1. 개요

2. 역사

2.1  1990년대 이전

2.2  1990년대 이후

3. 운영

3.1 건강보험 당연지정제

3.2 건강보험 재정

4. 특징

4.1.1 행위별수가제

4.1.2 포괄수가제

1. 개요

하단의 건강보험 심사평가원 홈페이지 국민건강보험 제도 안내 페이지 링크 참조

건강보험 심사평가원 “국민건강보험 제도” 안내 링크

2. 역사

2.1  1990년대 이전

♦ 1963년 : 300인 이상 사업장 임의적용 근거 마련

♦ 1977년 : 500인 이상 사업장 당연 적용

♦ 1979년 : 300인 이상 사업장 당연 적용, 공무원 및 사립학교 교직원 당연 적용

♦ 1981년 : 100인 이상 사업장 당연 적용

♦ 1982년 : 16인 사업장 당연 적용

♦ 1988년 : 5인 이상 사업장 당연 적용

2.2  1990년대 이후

♦ 1998년 : 국민의료 보험법 제정(공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 및 지역의료보험 통합)

♦ 1999년 : 국민건강 보험법 제정(공무원 및 사립학교 교직원 의료보험 및 지역.직장의료보험 통합)

♦ 2000년 : 국민건강 보험법 시행, 건강보험 심사평가원 및 국민건강보험공단 설립

♦ 2002년 : 국민건강보험 재정건전화 특별법 제정(2006.12.31 종료되는 한시법)

♦ 2003년 : 직장 가입자와 지역 가입자의 보험제정 통합

♦ 2011년 : 사회보험 징수 통합(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험)

♦ 2019년 : 외국인 지역가입자 당연 적용

3. 운영

3.1  건강보험 당연지정제

“당연지정제”는 의료기관(병원, 의원 등)이 국민건강보험공단과 계약을 맺고 건강보험 적용 의료기관이 되도록 강제하는 제도

즉, 의료기관을 개설하면 자동으로 건강보험 요양기관으로 지정되고, 건강보험 환자를 거부할 수 없다

국민건강보험법에 따라 기업 부속 의원 등 극히 일부를 제외한 모든 의료기관은 요양급여 진료를 하는 요양기관으로 지정된다

✅ 도입 목적

• 국민의 의료 접근성 확보: 어느 병원을 가도 건강보험 혜택을 받을 수 있도록
• 의료서비스의 공공성 유지: 병원들이 돈이 되는 비급여 진료만 하지 않도록 유도
• 보편적 의료보장 실현: 전국 어디서나 건강보험 적용 의료서비스 제공

✅ 장점

1. 전 국민 보장성 강화: 누구나, 어디서나 보험 혜택을 누릴 수 있음
2. 의료서비스의 형평성 확보: 의료기관이 보험 진료를 거부하지 못함
3. 의료비 통제에 기여: 보험 수가(진료비 기준)가 적용되므로, 과도한 진료비 요구 방지

✅ 단점 및 논란

1. 의료기관의 자율성 제한: 병원이 건강보험 진료를 거부하고 자유롭게 진료비를 책정할 수 없음
2. 수가(진료비) 저하 문제: 정부가 정한 수가가 낮다는 불만 → 의료 질 저하 우려
3. 민간 중심 시장화 주장: 일부는 선택권 확대 및 의료산업 경쟁력 확보를 위해 “지정제 폐지” 또는 “계약제 전환”을 주장

3.2 건강보험 재정

4. 특징

4.1  진료비 지불 제도

4.1.1 행위별수가제

의료인이 제공한 진료 행위 하나하나에 대해 각각 수가를 책정하고, 그에 따라 건강보험에서 비용을 지급하는

방식으로 우리나라는 의료보험 도입 당시부터 이 제도를 사용하고 있다

하단의 건강보험 심사평가원 홈페이지 우리나라 진료비 지불 제도 안내 페이지 링크 참조

건강보험 심사평가원 “행위별수가제” 안내 링크

4.1.2 포괄수가제(Diagnosis Related Group)

행위별수가제와 대비되는 개념으로 환자의 진단명 및 치료범주(입원부터 퇴원까지)를 기준으로,

일괄된 금액을 건강보험공단이 포괄적으로 지급하는 제도로써 현재 4개 진료과 7개 질병군

(맹장염, 탈장, 제왕절개 등)에 한해 전국 의료기관에 의무 적용으로 2013년 7월부터 시행 중이다

하단의 건강보험 심사평가원 홈페이지 우리나라 진료비 지불 제도 안내 페이지 링크 참조

건강보험 심사평가원 “포괄수가제” 안내 링크